OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB           PRZYDOMOWEJ OCZYSZCALNI SCIEKÓW

Właściciel: ………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….

Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..

Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego gospodarstwa domowego posiadam:

A)	bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ………………. m3 

      B)  przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności ………………………... m3/dobę

Dane techniczne zbiornika bezodpływowego 

Technologia wykonania zbiornika

…………………………………………………………………………………………………...
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)

Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?	TAK	NIE

Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….

Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości

…………………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok).
W przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu …………………………………...

………………………………………………….
Podpis właściciela

Pouczenie

Burmistrz Pełczyc informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2022 r. poz. 2519 ze zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków. 
W związku z powyższym Burmistrz zwraca się z prośbą do mieszkańców o wypełnienie druku oświadczenia o posiadanym zbiorniku na nieczystości ciekłe  (szambo) lub przydomowej oczyszczalni ścieków i dostarczenie do Urzędu . 
W przypadku nie złożenia oświadczenia Burmistrz będzie zobowiązany do przeprowadzenia kontroli posesji w celu ustalenia posiadanego zbiornika na nieczystości ciekłe.